Мероприятия, события и проекты в области качества в здравоохранении и медицинской деятельности

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Месяц назад, 8 декабря 2023 года, Комитетом по охране здоровья Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации проведён круглый стол «Обеспечение безопасности медицинских работников в современных условиях».  Организаторами проводилась трансляция мероприятия, а затем выложена его видеозапись.  Известным медицинским юристом Алексеем Валентиновичем Пановым была любезно подготовлена и опубликована в пяти частях стенограмма состоявшегося круглого стола.   Для вашего удобства, я также разместил ссылки на все части этой стенограммы в нашей группе вКонтакте. 

 Мероприятие длилось больше трёх часов и включало в себя множество интересных докладов, а также обмен мнениями. Прозвучало немало перспективных идей, которые, я надеюсь, ещё получат своё развитие. Спектр рассмотренных вопросов был достаточно широк и охватывал многие аспекты безопасности работы врачей и других медицинских работников. Здесь же я хотел бы сосредоточиться лишь на одном аспекте, правовой защиты медицинских работников от насилия.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 В конце октября ко мне на почту залетел один любопытный документ, авторы которого несомненно примерялись к моей центральной теме экспертизы качества медицинской помощи. А именно, проект Постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о независимой медицинской экспертизе». Парил он с самой вершины, в подлинности его не было сомнений, как и в том, что именно в этой редакции он будет пихаться, но я его отложил. Во-первых, я его тогда не нашёл на официальном портале опубликования проектов нормативных правовых актов. А во-вторых, был по уши в наших семинарах: в ноябрьском, и потом без передыху двух декабрьских. Не успел толком отойти от просветительских забот, и, вот оно, счастие. Наслаждайтесь. 

 Зачем вообще нужен документ с таким наименованием и статусом, понятно. Неотвратимость его появления прямо следует из ч.3. ст.58 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее 323-ФЗ): «Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации». Граждане вожделенное положение ждали, конечно, долго. Может, и дождались. Однако, документ нужен не только сам по себе, чтобы был, но чтобы был и на пользу – т.е., «регулировал» нечто хорошо и правильно. И вот здесь, на мой взгляд, не всё столь однозначно.

От редактора.Уважаемые коллеги! Как мы с вами уже неоднократно обсуждали, здравоохранение наше вдоль и поперёк глубоко регламентировано. Причём, многие требования не являются отраслевыми. Они явились извне, но их тоже приходится соблюдать, соответствующим образом наладив работу в медицинской организации. В то же время, страна потихоньку переходит на рельсы менеджмента качества, отчего там и тут возникают разные нестыковки, начиная с несовпадений в терминологии и заканчивая глубокими противоречиями в различных подходах к управлению качеством. Одна из таких «стыковочных» тем – работа с обращениями граждан в медицинской организации. Как взаимно увязать жалобы, обращения граждан, инциденты и претензии потребителей в единой системе управления? В Телеграм-канале наших партнёров «МИК Качество на практике» с подачи Оксаны Геннадьевны Чикиной недавно вспыхнула небольшая дискуссия на эту тему. В ней приняло участие несколько коллег, а Радомир Бошкович дал развёрнутый экспертный ответ, который с его одобрения лёг в основу настоящей публикации. Приятного чтения! Ваш Андрей Таевский.

 Жалобы, инциденты и менеджмент качества в медицинской организации

Авторы: Радомир Бошкович, Оксана Чикина

Редактор: Андрей Таевский

 Как соотносятся жалобы и инциденты между собой с позиций менеджмента качества? И хотя этот вопрос возник из практической плоскости, начать развёрнутый ответ на него придётся, всё же, с содержания понятий – т.е., с теории. Всё упирается в то, как мы трактуем термины “инцидент” и “жалоба”. К сожалению, природа нас снабдила очень ненадежным инструментом коммуникации – разговорной речью. На ненадежность языка, как инструмента передачи информации, указывает тот факт, что один и тот же термин используется для обозначения ряда ситуаций. Очевидно, назрела потребность создать словарь терминов в области качества и безопасности медицинской деятельности. Аналогичные словари существуют во многих областях, и они значительно снижают неопределённость в профессиональной деятельности.

 По инцидентам

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 5 июня 2020 года ваш покорный слуга принял участие в очередном заседании Рабочей группы по правовой защите медицинских работников комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья. Темой заседания была заявлена «Досудебная экспертиза качества медицинской помощи профессиональными сообществами», а само действо происходило в формате видеоконференции.

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 С того момента, как согласно Закону[1] клинические рекомендации получили повестку в номенклатуру официальных документов, регламентирующих деятельность в сфере здравоохранения, минуло пять лет. Присутствие документов в отраслевой номенклатуре предполагает их обязательное использование при организации оказания медицинской помощи населению и при непосредственном её оказании пациентам с назначенной даты[2]. С обретением клиническими рекомендациями обязательного статуса на деле возникли, однако, некоторые сложности, до сей поры не преодолённые.

 Прежде всего, прошедших все предусмотренные Законом и соответствующим подзаконным актом[3] процедуры и официально утверждённых клинических рекомендаций пока немного. Полного охвата ими потребностей клинической практики, достичь которого по Закону планировалось к 31 декабря 2021 года, по-прежнему нет. Процесс их разработки, согласования, одобрения и утверждения ожидаемо затянулся. Сроки наступления «обязательности» клинических рекомендаций неоднократно переносились, в последний раз – на 1 января 2025 года[4,5]. Сейчас уже можно с уверенностью констатировать, что в целом кампания провалилась.

 Вновь приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Переход российского здравоохранения к работе по клиническим рекомендациям (далее – КР) требует глубокого и всестороннего реформирования отрасли, масштаб которого осознаётся не всеми активными участниками процесса. Легкомыслие акторов ведёт к бесконечной борьбе со следствиями поверхностных решений и к усталости от несбыточных надежд. Со времён появления первых законопроектов о КР ожидается, например, что означенный переход позитивно скажется на качестве оказываемой населению медицинской помощи (далее – МП). Под этим соусом и был принят закон[1], согласно которому все необходимые, по мнению Минздрава, КР должны были появиться, получить одобрение Научного совета и стать обязательными к определённой дате. Дату к слову, несколько раз переносили[2-4], что неудивительно для правовой конструкции, игнорирующей реалии воплощения установленного жизненного цикла КР[5].

 Постулат по определению есть нечто само собой разумеющееся, не требующее доказательств: «Качество МП с КР улучшится, ибо оно не может не улучшиться». В этом месте хочется воскликнуть: «Аминь!», и перейти к обсуждению более важных и острых тем – о зарплате медицинских работников, цифровизации здравоохранения, громких прецедентах уголовного преследования врачей, миллионных компенсациях «причинения морального вреда», назначенных судами к выплате медицинскими организациями пациентам, и т.п. Кстати, при обсуждении таких тем «улучшение качества МП» часто фигурирует, как аргумент. Правда, что именно под ним подразумевается, обычно не раскрывается, а просьбы о разъяснении не приводят к внятным ответам.

 Полагаю, всё же, в медицинском сообществе, а также в юридическом, лучше бы иметь чёткие представления о том, что есть качество МП, как его измерить, как можно улучшить, и в чём заключается роль КР в возможных улучшениях. Эта роль напрямую связана с тем, что представляют из себя КР, чем они должны быть и чем не должны, в чём заключается их «обязательность» и что составляет их «жизненный цикл».

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 В первой работе данной серии мы с вами разбирались, почему клинические рекомендации (далее – КР) не стали обязательными с 1 января 2022 года, как вначале планировалось согласно Закону[1]. Потом они не стали обязательными с 1 января 2023 года[2]. А потом – с 1 января 2024 года[3]. И хотя «отраслевой регулятор» старается, нельзя исключить, что не станут и с 1 января 2025-го[4]. КР, преодолевшие все предусмотренные регламентом процедуры[5], Минздрав размещает в специальном Рубрикаторе[6].

 Разобрав причины провала на всех этапах «жизненного цикла» КР, коих обнаружилось немало, я пообещал уважаемым коллегам в продолжение разговор о качестве медицинской помощи (далее – МП). Это большая и интересная тема, и мы с вами обязательно её обсудим. Но прежде мне бы хотелось рассмотреть подробнее одно важное, на мой взгляд, противоречие, которое без должного внимания может затруднять понимание темы. Оно приводит также и к тем негативным эффектам, которые мы уже обнаружили и обсудили. К попыткам использования КР в карательных целях. К настойчивым требованиям совокупного посредника сделать из них однозначный «инструмент юридической оценки действий врача». К грубому внешнему вмешательству в их содержание. К отторжению получающихся при этом клинико-номенклатурных химер практикующими врачами[7].

 О чём, собственно, речь? Что за зловредное противоречие такое? Его не так-то просто ухватить, не говоря уже о том, чтобы сформулировать. К концу настоящей работы, однако, я надеюсь, нам это удастся.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Представляю вашему вниманию одну из содержательных частей материала, подготовленного нашей командой специально к заседанию Рабочей группы по правовой защите медицинских работников Комитета по охране здоровья Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации на тему «Правоприменение терминов "медицинская помощь" и "медицинская услуга"», состоявшемуся 23 января 2020 года.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 В тот самый момент, как стало безопасным печалиться вслух по поводу качества управления в стране, ему на смену пришло «регулирование». Не ахти. Годы идут, всё никак. Живёшь с ощущением победившего волюнтаризма, поневоле оттачивая навыки уклонения от его щедрот. Как такое возможно? Ведь, в каждом вновь установленном нормативном правовом акте, не говоря о пояснительных записках к проектам, написано: «в целях совершенствования…». Или что-то подобное. И уж точно не противоположное. Если бы только мы смогли дружно поверить обоснованию каждого из принимаемых в системе решений! Жили бы давно в состоянии высочайшего регуляторного совершенства! Однако мы определённо к нему не приближаемся, что порождает взаимные упрёки «регуляторов» и «регулируемых». Вот её, критики, день ото дня однозначно становится больше. Я постараюсь в этой работе воздержаться от язвительных выпадов в адрес одарённых современников. Надеюсь, это реально. Мифологический оттенок публикации есть лишь способ добиться желаемого эффекта.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Управление медицинской организацией в стремительно меняющемся мире требует большого мастерства. Потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи день ото дня растут, а правовые и экономические условия осуществления медицинской деятельности усложняются. Проблем хватает на всех уровнях организации здравоохранения. Располагаемые отраслевые ресурсы всё сильнее отстают от растущих потребностей населения в медицинской помощи. И они в принципе не могут соответствовать идеалистической картинке исчерпывающего удовлетворения совокупности «потребителей медицинских услуг». Общественные отношения становятся в этой связи всё более напряжёнными.

 Напряжение ищет выход и находит его в конфликтах. Чем напряжение выше, тем больше число и тяжесть конфликтов. И тем больше дефицитных ресурсов здравоохранения уходит на их урегулирование. Конфликты съедают и финансовые ресурсы, и кадровые. Чем больше ресурсов растрачено в борьбе с последствиями конфликтов, тем меньше осталось на удовлетворение растущих потребностей населения в медицинской помощи. Значит, напряжение в обществе ещё возрастёт, порождая ещё больше конфликтов. Круг замкнулся, маховик пришёл в движение.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Несколько дней назад, в преддверии 1 апреля, на Официальном сайте опубликования проектов нормативных правовых актов появилась очередная версия проекта Постановления Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о независимой медицинской экспертизе». Вот она: ID 02/07/03-21/00114528. Проект подготовлен одним из департаментов Минздрава России. В то же время, в пояснительной записке к документу указано, что разработан он «с учетом многолетнего  положительного  опыта работы крупнейшей профессиональной  медицинской некоммерческой организации в России … – Союза медицинского сообщества "Национальная Медицинская Палата" по созданию, практическому внедрению  и развитию системы независимой медицинской экспертизы в Российской Федерации…».

 Я ознакомился с содержимым проекта и считаю своим долгом высказать ряд замечаний принципиального характера, многие из которых уважаемым читателям уже знакомы. Приходится повторяться, ведь данный проект – далеко не первый в тематической серии. Серия примечательна тем, что, несмотря на значительные отличия в содержании, в проектах раз за разом воспроизводятся на новый лад всё те же потенциально вредные для дела логические конструкции, основанные на ложных представлениях об объекте и смысле регулирования. Уж не знаю, насколько искренни заблуждения авторов. Не исключаю и того, что проблема действительно заключается в чрезмерной сложности задачи построения института независимой экспертизы в современном российском здравоохранении, с его «луковичными» наслоениями новых проблем поверх нерешённых старых. Задача может быть недоступной для целостного понимания авторами проектов, что препятствует выработке ими перспективно устойчивых полезных моделей отраслевой независимой экспертизы, а последовательная проработка для многих является делом неинтересным и неприятным.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 В этой статье я задумал обрисовать в общих чертах одну из «неподъёмных» тем, к которым время от времени подступаюсь, не решаясь охватить целиком. Так-то их много, а данную тему можно коротко и ёмко назвать так: «Пределы управления и тупики регулирования». Её невозможно обойти при рассмотрении вопросов, связанных с качеством медицинской помощи, экспертизой качества и управлением качеством медицинской помощи, обеспечением качества и безопасности медицинской деятельности. Т.е., как раз тех вопросов, которыми я, в основном, и занимаюсь.

 В управлении желаемое формулируется в образах целей и планах их достижения. Чем лучше проработан план, тем выше шансы на успех. За планом идёт регламентация действий тех людей, от которых зависит его реализация, которая также должна быть максимально детализированной. Поэтому в отраслевых приказах советского времени мы можем встретить положения по организационно-методическому, кадровому, финансовому и материально-техническому обеспечению реализации тех или иных начальственных задумок, а не только требования. Сами же требования, как правило, там же обосновывались – способом, понятным для тех специалистов, кому адресовались.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Настоящая веб-публикация отражает содержание доклада, подготовленного совместно (Е.Г. Князев, А.Б. Таевский, С.С. Тутынин, А.А. Романенко) с коллегами к VIII Ноябрьским чтениям «Здравоохранение сегодня: право, экономика, управление» (состоится 27-30 ноября 2019 года на базе Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России). Звучит тема доклада следующим образом: «Проблемы установления и интерпретации причин неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи (на примере судебной практики)». Примеры судебной практики и разбор интимных проблем судопроизводства по «медицинским делам» из веб-публикации исключены. Полная версия доклада, я надеюсь, будет опубликована вместе с другими материалами форума.

 Работа продолжает серию проблемных очерков «О безлимитной преюдиции в "медицинских" процессах. Очерки для чтения по диагонали»: Первый и Второй.  

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Эссе подготовлено в продолжение недавней моей статьи «Как бы регулирование как бы независимой как бы экспертизы». Та, в свою очередь, была написана по следам заседания Рабочей группы по правовой защите медицинских работников комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья на тему «Досудебная экспертиза качества медицинской помощи профессиональными сообществами» 5 июня 2020 года, в котором мне довелось участвовать. Тематические тезисы, направленные мною в Думу, частично уже раскрыты во многих публикациях, другие ожидают своего часа. В этой работе, однако, предлагаю уважаемым коллегам и прочим причастным отвлечься от увлекательного занятия регулирования экспертизы в личном интересе и государственном масштабе, и поразмыслить о том, какую экспертизу хотелось бы иметь в стране, и каким образом можно было бы её обрести. В отличие от предыдущих работ, говорить здесь буду строго об экспертизе качества медицинской помощи, воздерживаясь от рассмотрения чуждого мне судебно-медицинского экспертного дела.