Фундаментальные проблемы и стратегические вопросы организации здравоохранения

О качестве экспертизы качества

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Эссе подготовлено в продолжение недавней моей статьи «Как бы регулирование как бы независимой как бы экспертизы». Та, в свою очередь, была написана по следам заседания Рабочей группы по правовой защите медицинских работников комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья на тему «Досудебная экспертиза качества медицинской помощи профессиональными сообществами» 5 июня 2020 года, в котором мне довелось участвовать. Тематические тезисы, направленные мною в Думу, частично уже раскрыты во многих публикациях, другие ожидают своего часа. В этой работе, однако, предлагаю уважаемым коллегам и прочим причастным отвлечься от увлекательного занятия регулирования экспертизы в личном интересе и государственном масштабе, и поразмыслить о том, какую экспертизу хотелось бы иметь в стране, и каким образом можно было бы её обрести. В отличие от предыдущих работ, говорить здесь буду строго об экспертизе качества медицинской помощи, воздерживаясь от рассмотрения чуждого мне судебно-медицинского экспертного дела.

 Качество экспертизы, я полагаю, заключается в максимальном приближении к её собственной цели в итоге специального профессионального исследования объекта. В случае экспертизы качества медицинской помощи, цель состоит в получении полных, объективных и достоверных сведений о качестве медицинской помощи, пригодных для использования по назначению. Качество результатов экспертизы, таким образом, можно рассматривать, как производное условно абсолютной и относительной, связанной с целью её проведения, ценностей. Само же качество медицинской помощи следует понимать, как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора [и применения] методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (выделен недостающий, по мнению автора, фрагмент формулировки 323-ФЗ).

 В то же время, результаты экспертизы суть продукт экспертной «производственной» деятельности, подчиняющейся всем универсальным законам общественно полезной деятельности, но имеющей собственную, и довольно тонкую, специфику, которую нужно учитывать в «регулировочных» посылах. Качественные результаты конкретных экспертиз могут формироваться в ходе качественной экспертной деятельности. Как в любом другом деле, качество экспертной деятельности составляют качество процессов экспертизы, качество условий её проведения, и качество её результатов. Рассмотрим эти составляющие и постараемся понять, от чего они зависят.

 

Как бы регулирование как бы независимой как бы экспертизы

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 5 июня 2020 года ваш покорный слуга принял участие в очередном заседании Рабочей группы по правовой защите медицинских работников комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья. Темой заседания была заявлена «Досудебная экспертиза качества медицинской помощи профессиональными сообществами», а само действо происходило в формате видеоконференции.

 Кое-какими своими наблюдениями хотелось бы с вами здесь поделиться. Цели освещения состоявшегося мероприятия пред собою, конечно, не ставлю. Не в моей компетенции. В то же время, прозвучало множество любопытных соображений, заслуживающих быть услышанными в профессиональном сообществе. Я надеюсь, организаторы не дадут им пропасть втуне. А может, кто-то из уважаемых участников последует моему примеру и опубликует свои идеи? Было бы здорово.

 Однако, к делу. Почти все выступающие сообщали что-то важное и, на мой взгляд, правильное, вот только каждый что-то своё, а общая картина пока не сошлась. И показалось мне, что сложится она только тогда, когда видны станут каждому источники и движущие силы тех верных, похоже, идей.

 К примеру, о «независимой экспертизе», как таковой. Действительно, если специальным образом выделить «независимую экспертизу», то остальные по умолчанию становятся «зависимыми»? Мне всегда казалось, что когда экспертиза зависима, она уже не экспертиза, а обслуживание, «чего изволите?». Равным образом, не сулят успеха попытки подобрать иное слово для обозначения какой-то особо трижды независимой экспертизы в ряду просто независимых. «Профессиональная», к примеру. А остальные – что, «непрофессиональные»? «Досудебная», ещё тому не легче. И т.п. Это прозвучало. И справедливо, ведь суть остаётся: «независимая экспертиза» не является особым видом или родом экспертиз. Это институт, невозможный вне благоприятствующей ему культуры общественных отношений. И «независимая» приставка к «экспертизе» не может быть строчкой в законе. Это ценность, кропотливо создаваемая и чутко оберегаемая.

 Из чего и как возникают инициативы по-быстрому решить грандиозную задачу, понятно. Но какие источники питают потребность вновь и вновь возвращаться к обсуждению проблемы независимости экспертиз? Очевидно, что-то не так с её реальным наполнением.

Квадратура круга медицинских услуг (превью)

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Представляю вашему вниманию одну из содержательных частей материала, подготовленного нашей командой специально к заседанию Рабочей группы по правовой защите медицинских работников Комитета по охране здоровья Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации на тему «Правоприменение терминов "медицинская помощь" и "медицинская услуга"», состоявшемуся 23 января 2020 года.

 Квадратура круга медицинских услуг

 Понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь» в настоящее время достаточно устойчивы и, по мнению авторов, в большинстве случаев применяются корректно – по крайней мере, в документах федерального уровня. Проблемы возникают при смешении этих понятий вследствие их недостаточно чётких границ, а также их подменах – как взаимных, так и отличными по смыслу терминами.

 Появлению термина «медицинские услуги» в законодательстве о здравоохранении мы, судя по всему, обязаны трём источникам и движущим силам: 

 1) экономической потребности – в калькуляции затрат, тарификации и планировании медицинской помощи;

 2) правовой потребности – в регулировании правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи;

 3) политической потребности – в интеграции российской системы здравоохранения в глобальные институты и укреплении своих позиций на международной арене.

Рассмотрим эти силы в их сегодняшнем состоянии подробнее.

О причинах медицинских инцидентов

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Настоящая веб-публикация отражает содержание доклада, подготовленного совместно (Е.Г. Князев, А.Б. Таевский, С.С. Тутынин, А.А. Романенко) с коллегами к VIII Ноябрьским чтениям «Здравоохранение сегодня: право, экономика, управление» (состоится 27-30 ноября 2019 года на базе Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России). Звучит тема доклада следующим образом: «Проблемы установления и интерпретации причин неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи (на примере судебной практики)». Примеры судебной практики и разбор интимных проблем судопроизводства по «медицинским делам» из веб-публикации исключены. Полная версия доклада, я надеюсь, будет опубликована вместе с другими материалами форума.

 Работа продолжает серию проблемных очерков «О безлимитной преюдиции в "медицинских" процессах. Очерки для чтения по диагонали»: Первый и Второй.  

О безлимитной преюдиции в «медицинских» процессах. Второй проблемный очерк для чтения по диагонали

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Приглашаю вас продолжить наше исследование проблемы безлимитной преюдиции в «медицинских» процессах. В Первом проблемном очерке и в ходе его обсуждения в профессиональных сообществах нам с вами удалось выявить два основных проблемных момента и даже прояснить первый из них. Как выяснилось, заключается он в появлении неблагоприятных эффектов вследствие расширенного применения общественно полезного института преюдиции при, цитирую, «судебной миграции судебного повода». Второй момент пока туманен, но некоторые рассмотренные его признаки указывают на то, что границы преюдиции в «медицинских процессах» должны устанавливаться не введением каких-либо специальных ограничений, нарушающих принципы справедливого судопроизводства, а как-то иначе. Предположительно, путём проработки и устранения некоторых смешений и подмен в понятийном аппарате и логических конструкциях, закреплённых в законодательстве и способствующих неоправданно расширенному применению преюдиции в «медицинских процессах», общественно вредному по совокупности эффектов. Чем и предлагаю здесь заняться.

О безлимитной преюдиции в «медицинских» процессах

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Впечатляющая динамика ассоциированных с медициной судебных процессов последних лет ещё найдёт своих исследователей и толкователей причин взрывного роста (которые, быть может, не родились пока на свет). Более всего медицинскую общественность в настоящее время беспокоит рост числа возбуждаемых в отношении работников отрасли уголовных дел на фоне известного соотношения оправдательных и обвинительных приговоров в делах, дошедших до своего завершения. Приблизительно 0,0036 к одному – таковы шансы быть оправданным в уголовном процессе (0,36%). А ежели отбросить суды присяжных (таковых «медицинских» и нет) – ещё меньше, лишь два оправдательных приговора родятся из тысячи процессов (0,2%).

 Инициировать расследование и возбуждение уголовного дела может и прокуратура, и другие инстанции, но более всего сами граждане стараются. Надо полагать, у роста числа обращений в силовые структуры граждан, недовольных состоявшимся опытом взаимодействия с системой здравоохранения, имеются и объективные причины, однако рост исключительно по таким причинам вряд ли был бы «взрывным». Резкие, «прорывные» скачки случаются тогда, когда длительно накапливавшиеся проблемы находят вдруг свой (не обязательно приспособленный для этого) выход, либо в результате успешного манипулирования «общественным сознанием» и «направлением активности масс». Либо всё вместе, что представляется наиболее вероятным. В настоящей работе предлагается к рассмотрению небольшой, но, по мнению автора, немаловажный аспект проблемы.

 Так или иначе, граждане массово и всё чаще обращаются в силовые ведомства, Следственный комитет России (СКР) и Прокуратуру, после контактов с системой здравоохранения и в связи с ними. Зачем и почему?

Как Минздрав экспертизу продавал - 1

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 18 января 2019 года на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов Минздравом России был размещён законопроект ID: 02/04/01-19/00087756 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части совершенствования экспертизы качества медицинской помощи» (далее – Законопроект).

 Думается, совершенствовать «регулирование» столь важного направления, как экспертиза качества медицинской помощи, нужно. Вопрос заключается в том, как это делать, чтоб «совершенствование» не обернулось на деле своей противоположностью. Нам есть, что сообщить по этому поводу.

 Для того, чтобы «регулирование» какой-либо деятельности было полезным для общества, нужно найти ответы на фундаментальные вопросы: что есть объект «регулирования» и зачем он нужен, какие субъекты им занимаются и чьи интересы при этом затрагивают, какие возникают при осуществлении этой деятельности проблемы и какие из них не могут быть решены иначе, как нормативным правовым регулированием? Попробуем разобраться.

Нужно ли лицензировать экспертизу качества медицинской помощи?

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Прежде всего, приношу вам свои извинения за некорректно составленный заголовок. Это было сделано намеренно с целью охватить им весь материал настоящей работы, но оставить компактным. Вариант, содержащий комбинацию правильных формулировок, звучал бы полностью примерно так: «К вопросу о лицензировании медицинской деятельности: оправдано ли присутствие экспертизы качества медицинской помощи в перечне работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утверждаемом Правительством Российской Федерации? Кому и зачем необходима такая лицензия?». Он был бы довольно громоздким, не правда ли? Темы здесь две в одной, и я не нахожу допустимым рассматривать изолированно одну от другой. «Плясать» будем «от печки».

 

 1. Что есть медицинская деятельность, зачем нужно её лицензирование, кому и почему нужна лицензия на медицинскую деятельность?

 В ст.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) даны основные термины и понятия, используемые в этом Законе. Среди прочего, в п.10 указано: «медицинская деятельность – профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

 Но мы должны понимать, хотя это и не написано прямо в Законе, что медицинская деятельность – это деятельность хозяйствующих субъектов, и именно она в нашей стране подлежит лицензированию в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Закон № 99-ФЗ). В п.3 ст.2 Закона № 99-ФЗ написано: «К лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение указанного в части 1 настоящей статьи ущерба и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием».

Трагедия гарантирована вероятностью

Богам, которые какают – грош цена.

(© Эразм Роттердамский. Разговоры запросто)

 

 Уважаемые коллеги!

 В последнее время в России происходят непонятные мировому медицинскому сообществу вещи. Все отечественные медицинские работники, и практикующие врачи прежде других, всем скопом оказались в тисках системы и общества и подверглись запредельному давлению. С ощущением цепких, упорно сжимающиеся холодных пальцев на шее постоянно жить и трудиться невозможно, и многие – в первую очередь, лучшие специалисты, покидают либо профессию, либо страну. Причин тому множество – политических, экономических, правовых, организационных, частных и прочих, и ни одна из них не окажется простой при её ближайшем рассмотрении. Но эта работа не о них. В ней я не буду к ним даже приближаться. Я рассчитываю здесь облачить в слова один лишь отчётливо осознаваемый коллегами и смутно ощущаемый остальными людьми фундаментальный принцип медицины – вероятностный характер процесса оказания медицинской помощи.

803 зловещих мертвеца приказа Минздрава 804н

 Уважаемые коллеги!

 Анализ нормативных правовых актов, регламентирующих медицинскую деятельность, занятие для специалистов сферы здравоохранения полезное и, порой, увлекательное. Особенно, когда предметом рассмотрения оказываются свежие произведения нашего отраслевого ведомства. В этой работе мы разберём некоторые свойства одного из таких документов – приказа Минздрава России от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Документ зарегистрирован в Минюсте России 7 ноября 2017 года за № 48808 и вступает в силу с 1 января 2018 года. Скачать его можно здесь

 Казалось бы, чего там разбирать? Номенклатура есть номенклатура, кодированный справочник прикладного значения. Но задачи, для решения которых должен использоваться тот или иной справочник, предъявляют определённые требования к его содержанию. И вот тут часто возникает вопрос, отвечает ли оно этим требованиям? Для того, чтобы оценить соответствие новой Номенклатуры медицинских услуг (далее – Номенклатура) задачам, при решении которых она используется, необходимо сначала определить спектр этих задач и их характер. С них и начнём.

Рисковая ориентация и другие надзорные перверсии  - превью

 Как заведено, активность проявляется сверху и неожиданно для тех, кто снизу. Слово «неожиданно» здесь следовало бы взять в кавычки, поскольку «нежданчик» случился, как всегда, под аккомпанемент настойчивых предупреждений. Со всех сторон неслось: «Внимание! Сейчас от тех, кто сверху, в отношении тех, кто снизу, будут происходить выплески активности с протуберанцами, потоком заряженных штрафами директив и бурным проверочным возмущением медицинского поля!». И, что? Да, всё, как обычно. «Ой!», и очередная беременность обязанностями вкупе с традиционным уже «букетом» ИППП – измышлённых правил, передаваемых противоестественным путём.