Приветствую вас, уважаемые коллеги!
Месяц назад, 8 декабря 2023 года, Комитетом по охране здоровья Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации проведён круглый стол «Обеспечение безопасности медицинских работников в современных условиях». Организаторами проводилась трансляция мероприятия, а затем выложена его видеозапись. Известным медицинским юристом Алексеем Валентиновичем Пановым была любезно подготовлена и опубликована в пяти частях стенограмма состоявшегося круглого стола. Для вашего удобства, я также разместил ссылки на все части этой стенограммы в нашей группе вКонтакте.
Мероприятие длилось больше трёх часов и включало в себя множество интересных докладов, а также обмен мнениями. Прозвучало немало перспективных идей, которые, я надеюсь, ещё получат своё развитие. Спектр рассмотренных вопросов был достаточно широк и охватывал многие аспекты безопасности работы врачей и других медицинских работников. Здесь же я хотел бы сосредоточиться лишь на одном аспекте, правовой защиты медицинских работников от насилия.
В июле 2019 года в Уголовном кодексе Российской Федерации появился новый состав преступления, «Воспрепятствование оказанию медицинской помощи», и новая статья, как будто направленная на защиту медиков от агрессии. Вот она:
«Статья 124.1. Воспрепятствование оказанию медицинской помощи
(введена Федеральным законом от 26.07.2019 № 206-ФЗ)
- Воспрепятствование в какой бы то ни было форме законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, если это повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью пациента, -
наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет.
- То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть пациента, -
наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до четырех лет, либо лишением свободы на срок до четырех лет».
Понятно, что никакой защиты медиков она не обеспечивает. Она защищает лишь пациентов, ожидающих оказания медицинской помощи от медицинских работников, которым кто-то почему-то препятствует выполнять свою работу. Да, это было ясно с самого начала, когда волна насилия в отношении медиков стала заметна сверху, и появились первые предложения о необходимости специальных мер защиты, включая и указанную правовую конструкцию. Едва началось её обсуждение, большинство врачей сочли её пустой, обещающей защиту, но не обеспечивающей её. Но из всех предложений, многие из которых были вполне достойными, именно она попала в Закон.
Её никчёмность подтверждена практикой. Как прозвучало на том же круглом столе, статья 124.1 УК РФ не работает от слова совсем. По ней не было возбуждено ни одного уголовного дела, а ведь прошло уже четыре с половиной года. И хотя в целом нельзя сказать, чтобы она была абсолютно лишена смысла, причины её практической бесполезности ясны. И пациент, с которым что-то случается, и его родственники, все те, кто защищают его права, пытаются обратить карающий меч правосудия против медиков и медицинских организаций, а не тех, кто где-то в чём-то возможно им и препятствовал.
Можно попытаться ещё разобраться, почему данная статья не помогает медикам отбиваться от уголовного преследования путём, т.с., «перевода стрелок» на тех, кто помешал им сделать свою работу. Но для этого нужны хоть какие-то прецеденты. А их нет. Остаётся утешиться тем предположением, что, возможно, данная статья работает целиком и полностью превентивно, одним своим присутствием в Уголовном кодексе оберегая граждан от злонамеренного воспрепятствования оказанию им медицинской помощи. Но куда делись при этом случаи неосторожного поведения с созданием медикам помех и тем же результатом для пациента, неясно.
Повторюсь, статья 124.1 УК РФ, работает она или нет, не лишена смысла. В том плане, что воспрепятствование оказанию медицинской помощи тем, кто в ней нуждается, аморально и преступно по своей сути. Однако заострение внимания на этой стороне агрессии против медицинских работников оставляет в тени другую сторону – аморальности и преступности агрессии против них во всех ситуациях, когда это непосредственно не угрожает пациентам. Как будто, делать что-либо насильственное с медиками нельзя лишь до того, как они окажут помощь, а «после того» можно уже вытворять с ними, что угодно. На самом деле, на общих основаниях нельзя, однако обсуждаемая конструкция вызывает иллюзию разрешения на насилие.
От понимания этой иллюзии проясняется и глубинная суть тех предложений, которые звучат уже много лет и вновь прозвучали на состоявшемся круглом столе. Основные таковы:
1) «заставить» работать статью 124.1 УК РФ, как она есть;
2) изменить эту статью, заложив в неё защиту медиков, как исполняющих общественно-полезные функции;
3) приравнять профессиональную деятельность медицинских работников к службе.
По первому. Целенаправленными усилиями Верховного суда и депутатов, наверное, и можно чего-то добиться, но лишь в теории. Ибо практический результат за 4,5 года равен нулю. Статья не работает абсолютно.
По второму. Как будто, лучше, от «воспрепятствования оказания медицинской помощи пациенту» переходим к собственно защите медицинских работников. Однако – к защите «при исполнении служебных обязанностей». Всё та же «защита» медиков лишь постольку, поскольку они нужны страждущим. Т.е., вновь «пляшем» от пациентов. Сдал смену – можно бить?
По третьему. Отвязавшись, наконец, от пациента и вернувшись к самим медицинским работникам, устраняем смешение объектов насилия, произошедшего в данной статье УК. Однако устранив одно смешение понятий, попадаем сразу в другое. Медики у нас медицинскую помощь оказывают пациентам с позиций законодательства о здравоохранении, выполняя при этом медицинские вмешательства, которые в целях более удобной калькуляции расходов объединяются в медицинские услуги. А с позиций Гражданского кодекса медицинские организации оказывают услуги потребителям. И без конца это всё путается.
А с другой стороны, у нас обнаруживается существование здравоохранения за пределами системы ОМС, границы которой, к тому же, охватывают частично и частные медицинские организации. При этом не только частные, но и вполне себе государственные и муниципальные медицинские организации легально зарабатывают на продаже «медицинских услуг». Какое уж тут служение? Просто избавиться от понятия «медицинская услуга», конечно, можно – забот, всего-то, выбросить один термин из законодательства. Но подобный шаг не решит ни единой проблемы, включая и проблему защиты медицинских работников.
В то же время, следует признать, что отвязаться от пациента в деле защиты медиков от насилия стоило хотя бы ради того, чтобы открыть просторы для мышления на заданную тему. Многие уже понимают, что применение насилия к медицинским работникам, а равно угроза его применения, с позиций уголовного права должны рассматриваться, как отягчающие обстоятельства. Т.е., имеет значение сам статус медицинского работника, а не только забота о пациентах или способность выполнять свои служебные обязанности. И мы здесь видим, как коллективная мысль подходит именно к такому пониманию.
Оно правильное, но как его выразить в уголовном праве? Медицинские работники – представители сугубо гражданской профессии. На любые предложения наделить их особым правовым статусом и защитой мы тут же слышим возражения в таком ключе: того же тут же захотят представители всех других профессий. И, действительно, чем они хуже? В итоге Уголовный кодекс превратится в гигантский набор специальных прав. На это возражений обычно уже не находится, и всё стихает до следующего круглого стола.
А у меня одно возражение нашлось. Я считаю, что медицинская профессия действительно кардинально отличается от любой другой по одному параметру. Параметру, который совершенно не принимается во внимание при обсуждении вопросов правовой защиты медицинских работников, хотя на самом деле определяет существо нашей профессии. Это гуманизм. Врач остаётся врачом, медик остаётся медиком, пока несёт в себе свет гуманизма. Любое насилие гасит этот свет. Мы связаны этим светом по рукам и ногам.
Любой человек вправе защищать себя, исходя из своих возможностей, способности к насилию и представлений о пределах необходимой самообороны. И потом уже можно разбираться, были ли нарушены эти пределы. У врача, медика, такого права практически нет, поскольку собственные моральные ограничения не позволят ему до этих пределов дотянуться. Любое встречное насилие с его стороны, будь оно сколь угодно далеко от пределов необходимой самообороны, по одному лишь факту своего применения разрушает гуманистический принцип – основу профессии.
Мы не можем ударить в ответ, а когда вынуждены это делать, теряем себя. Ударить врача, медика – это как ударить связанного человека, ребёнка, беременную женщину, инвалида, дряхлую старушку – того, кто для нападающего находится в заведомо беспомощном состоянии. Тот, кто проявляет насилие к медикам или угрожает им насилием, пользуется тем, что не получит сдачи, не встретит отпора. Избивая и стращая врача, он опровергает гуманистический принцип. Именно по этому основанию насилие по отношению к медикам должно быть отнесено к отягчающим признакам.
В других профессиях такого нет даже близко. Единственное исключение, в некотором приближении, пожалуй, составляют учителя. Они воспитывают (должны, в здоровом обществе) и воспроизводят гуманизм в следующих поколениях. Они передают по эстафете поколений свет гуманистических идеалов и тем самым сберегают всё человеческое в людях и обществе. А медицинская стезя – это сам свет. Он должен всегда: а) светить и б) быть чистым. И если в законе ничто не мешает марать и гасить этот свет, то это плохой закон.
Наперёд знаю, какие возражения последуют. Никто не станет всерьёз рассматривать такую высокоморальную идейную конструкцию. Тем более, закреплять её в законе. Законотворец бежит от морали, как чёрт от ладана. Однако закон – это уже мораль, обрётшая строгую форму. Как говорил классик, «Закон – это костыли для морали». Но и для аморальности – тоже, смотря какой закон. И если закон игнорирует серьёзную морально-этическую проблему, он способствует её усугублению.
Это как с государственной идеологией. По Конституции, у нас её нет, но мы находимся внутри либеральной парадигмы вместе с самой Конституцией. Т.е., идеология у нас на самом есть, и она либеральная, только она не государственная, а находится над государством. Понятно, что любая другая идеология, едва появившись на государственном уровне, тут же вступит в нею в противоречие.
Закон у нас также находится внутри либеральной парадигмы и отражает либеральную мораль – брать от жизни всё, что не оспаривается другими. Только один пример. Закон оберегает интересы потребителя, с одной стороны наделяя его особыми правами, в т.ч. правом требовать удовлетворения поставщиком, с другой стороны запрещая поставщику отказывать потребителю, в т.ч. в приобретении им товаров и услуг. Это приводит к тому, что некоторые потребители откровенно злоупотребляют правом. Допустим, заказывает какие-то вещи, пользуются ими и затем возвращают под формальным предлогом. Продавцы же не могут им отказать, ни в приёме возвращаемого товара вместе со всеми логистическими и прочими издержками, ни в удовлетворении иных их законных требований, ни в будущих их покупках с тем же результатом. Они несут колоссальные прямые и косвенные убытки, которые покрываются ценой товара или услуги и таким образом перераспределяются на порядочных потребителей.
Так закон, безусловно из благих побуждений («потребитель – всегда прав»), закрепляет модель общественных отношений, в которой добропорядочные граждане содержат непорядочных. А по сути – культивирует паразитизм и мошенничество. И все ещё удивляются, откуда у нас столько мошенников? Тысячи в каждом телефоне. А потом те же люди, с теми же потребительскими установками, к своим правам потребителя прибавляют права пациента. С какой стати они вдруг станут иначе смотреть на применение насилия к медицинским работникам? Они знают, что не получат сдачи, не встретят никакого отпора.
А если они и встретят отпор – вот тогда-то им и выпадет настоящий джек-пот. Ведь все тут же вспомнят о том, что мораль существует, и что именно медики должны её свято блюсти, в т.ч. в ущерб собственным человеческим потребностям. Агрессоры дважды получат своё, с деятельным участием СМИ, прокуратуры, полиции, Следственного комитета, судов, органов управления здравоохранением, надзорных органов, правозащитных организаций и т.д., и т.п. А то, что они в процессе истреплют посмевшего защищать себя медика до состояния списанной ветоши, кого это волнует? Согласно либеральной парадигме, свято место пусто не бывает, а «бабы ещё нарожают». Не нарожают. См. также работу «Потребительский крест медицины».
В свете сказанного, предложение обратить внимание на морально-этическую сторону проблемы агрессии против медицинских работников уже не выглядит странным. Недопустимость такой агрессии может быть закреплена в законе в виде правовой конструкции, классифицирующей её в качестве отягчающего обстоятельства по признаку объекта агрессии, обременённого особым этическим долгом.
В данной правовой конструкции в случае конфликта для самого медика главное, чтобы он был, и был осознаваем, этот этический долг. Такой подход подтолкнёт и медицинское сообщество к усилиям по оздоровлению взаимоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи, осуществлением медицинской деятельности и профессиональной деятельностью медицинских работников, со своей стороны. К слову, это близко к проблематике управления качеством в системе «врач-пациент», рассмотренной в одноимённом цикле публикаций, собранных для вашего удобства в обзоре «Современные реалии управления качеством в системе "врач-пациент"».
Конечно, уголовным правом защита медицинских работников от насилия не исчерпывается. Кое-что можно и нужно делать и на уровне медицинской организации. Это и физическая охрана, и системы видеонаблюдения, и систематическая работа над коммуникативными навыками персонала в отношении профилактики конфликтов и их погашения. И, конечно, нужно разбираться в причинах конфликтов и систематически устранять их, для чего есть свои методы и инструменты. См., например, свежие публикации «Жалобы, инциденты и менеджмент качества в медицинской организации» и «Четыре этапа организации работы с обращениями граждан в медицинской клинике». Здесь мы осознанно ограничились вопросами правовой защиты медицинских работников от насилия и угрозы его применения.
---
---
Всегда ваш, Андрей Таевский.