---
Благородные занятия потому оплачиваются хуже,
что сами по себе служат наградой.
(© С.Азинцев «Фононы»)
---
Уважаемые коллеги! На исходе минувшего лета уважаемый Андрей Борисович Таевский провёл анализ т.н. «риск-ориентированной модели контрольно-надзорной деятельности», переход к которой произойдёт с начала следующего года. Результаты анализа представлены вашему вниманию в работе «Рисковая ориентация и другие надзорные перверсии» . Модель содержит множество инноваций, среди которых предусмотрено обязательное использование надзорными органами «списков контрольных вопросов» при проведении проверок и других мероприятий.
Поговорим на языке фактов, которые следуют из проекта Росздравнадзора с длинным названием «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок в рамках осуществления государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». Проект ID 01/02/06-17/00067840 размещен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов 30 июня 2017 года. Как только он обретет силу нормативного акта, списки контрольных вопросов станут ориентиром, с которым нам с вами придётся сверять каждый свой шаг.
Немалая часть вопросов указанного проекта касается организации и проведения экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях. Давайте же пройдемся по этим вопросам и посмотрим, к чему и как готовиться, чтобы минимизировать ошибки и потери финансового и репутационного характера.
Поскольку контрольные вопросы дублируют регламентирующие документы, то такой подход, казалось бы, должен стать охранной грамотой от неприятных неожиданностей со стороны проверяющих. Однако, при ближайшем рассмотрении всё оказывается не так просто.
Рассмотрим раздел 3 приложения 4 к проекту данного приказа, именуемый «Соблюдение порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» (далее – Список вопросов РЗН к ЭВН).
П.3.13: «Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности».
Здесь, конечно, требование сформулировано некорректно. Согласно действующему лицензионному законодательству, «лица» (в отсутствие специального указания понимаемые как физические) в Российской Федерации не могут иметь лицензию на медицинскую деятельность в принципе. Правильно было бы написать не «лицами», а «медицинскими организациями» или «лицами в медицинских организациях», но этого не было сделано. К слову, эта погрешность переходит из документа в документ.
Допустим, речь идет о юридическом лице, имеющем лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности. Что тогда будет означать ответ на этот вопрос – «да» или «нет»? То, что такая лицензия имеется или отсутствует у вашей организации, что выдача листков нетрудоспособности осуществляется «теми» или «не теми» лицами, или что-то другое? В регламентах не должно быть допущений и условностей (на то они и регламенты), тем более, в вопросах контроля, но читаем п.п.2 и 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 года № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (далее – Приказ № 624н), где приводятся перечни медицинских работников, имеющих право выдачи листков нетрудоспособности и не имеющих его:
«2. Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники указанных лиц, в том числе:
лечащие врачи медицинских организаций;
фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций (далее - фельдшеры и зубные врачи) - в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения.
3. Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники:
организаций скорой медицинской помощи;
организаций переливания крови;
приемных отделений больничных учреждений;
бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».
Дьявол кроется в деталях. Полный текст нормативного документа сути вопроса не изменяет, но ответ на него делает сложным, если в ответе предполагается указать, кем выдается листок нетрудоспособности (тем, кто имеет на это право или нет). Этот вопрос дублирует п.3.8 Списка вопросов РЗН к ЭВН «Соблюдение перечня лиц, кто осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности», отсылающий к другому нормативному акту - приказу Минздрава России от 23 августа 2016 года № 625н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» (далее – Приказ № 625н):
«4. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по экспертизе временной нетрудоспособности (далее - медицинские организации).
5. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется:
1) лечащим врачом;
2) фельдшером в случаях возложения на него отдельных функций лечащего врача;
3) зубным врачом при стоматологических заболеваниях в случае отсутствия в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее структурном подразделении врача-стоматолога;
4) врачебной комиссией медицинской организации в случае, предусмотренном подпунктом 6 пункта 7 настоящего Порядка».
Нас, может быть, и непреднамеренно, но явно сбивают с толку.
Если требования п.3.13 можно отнести к документальной казуистике, то с некоторыми другими дело обстоит хуже.
П.3.15: «Бланки листков нетрудоспособности регистрируются в первичной медицинской документации с указанием их номера, дат выдачи и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию».
Да, регистрируются. Но в п.5 Приказа № 624н, из которого следует этот контрольный вопрос, говорится, прежде всего, об обосновании временной нетрудоспособности гражданина. Как следует понимать и к чему наверняка будет приводить разночтение и несовпадение акцентов?
П.3.14: «В случае, если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей и в два предшествующие календарные года до выдачи листка нетрудоспособности был занят у тех же работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы».
А где же вопросы, учитывающие дополнения, внесенные в этот пункт Приказом Минздравсоцразвития России от 24 января 2012 года № 31н «О внесении изменений в Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 624н»? Выдача листка нетрудоспособности по совместительству – это всегда сложно и ответственно. Логичнее было бы разделить общий вопрос на отдельные – и отвечать, и проверять проще.
П.3.17: «Соблюдение порядка оформления листков нетрудоспособности» сопровождается ссылкой на «п.8, п.п.56-66 Порядка № 624н». В Приказе № 624н п.66 изложен следующим образом: «При заполнении раздела "ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТОДАТЕЛЕМ"…». Вина за нарушения, допущенные работодателем при заполнении данного раздела, не может вменяться медицинской организации. Правомочность присутствия данного пункта в Списке вопросов РЗН к ЭВН сомнительна.
П.3.38: «Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированной медицинской организации, листок нетрудоспособности выдается непосредственно в специализированной медицинской организации».
Здесь п.17 Приказа № 624н бездумно разрублен пополам. В выброшенной части остались больные, отправленные на долечивание в специализированную медицинскую организацию, которым, согласно п.17 в его целом виде, листок нетрудоспособности выдается медицинским работником при направлении на это долечивание. Если, коллеги, вы будете действовать согласно Приказу № 624н (причем, в интересах больного!), вам вменят нарушение. Если же вы подстроитесь под контрольный вопрос, то больной потеряет непрерывность трудоспособности и могут возникнуть основания для негативного медико-социального прогноза. Таковы «требования» Списка вопросов РЗН к ЭВН!
П.3.42: «В отдельных случаях при амбулаторном лечении по прерывистому методу листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии на дни проведения соответствующего исследования. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются календарные дни проведения исследований и освобождение от работы производится на дни проведения исследований».
Казалось бы, всё правильно, но, помимо исследований, там должны быть ещё «манипуляции, процедуры». И снова «подконтрольные субъекты» попадают здесь в ситуацию неразрешимого противоречия требований надзорной службы и отраслевых нормативных документов. Выдавая листок нетрудоспособности в соответствии с п.21 Приказа № 624н, врачи и медицинские организации попадают под санкции п.3.42 Списка вопросов РЗН к ЭВН, и это при том, что нарушение Порядка выдачи листков нетрудоспособности относится к серьёзным нарушениям лицензионного законодательства.
П.3.46: «Гражданам, направленным на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений (институтов) курортологии, физиотерапии и реабилитации, санаторно-курортные учреждения, в том числе специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения, листок нетрудоспособности выдается медицинским работником на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно».
Здесь снова выбросили – на сей раз второй абзац п.25 Приказа № 624н, в котором разрешается при наличии соответствующих медицинских показаний продлевать листок нетрудоспособности непосредственно в санатории. Снова «вилка» и неизбежные санкции.
П.3.60: «Соблюдение порядка ведения формы медицинских документов по клинико-экспертной работе».
Приказ Минздрава России от 21 мая 2002 года № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях», на который ссылается последний из вопросов, утверждает одну-единственную форму учета КЭР – форму №035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения». И всё! В законодательстве Российской Федерации в сфере здравоохранения не существует норм и регламентов для клинико-экспертной работы. Приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» предусмотрено осуществление клинико-экспертной работы врачебной комиссией медицинской организации. Есть ещё немного в положении об ЭВН и так далее – по всем разделам работы. А если нет регламентов – нет и форм документов. Что именно подлежит проверке по пункту 3.60, кроме ведения формы 035/у-02? По всей видимости, это будет зависеть от фантазии проверяющего.
Значит ли всё изложенное, что надзорный орган получает возможность и право толковать упомянутые пункты на своё усмотрение, пытаясь ответить отрицательно на тот или иной вопрос Списка вопросов РЗН к ЭВН? Однозначно. Формулировка «контрольных вопросов» поставит медицинские организации и их сотрудников в проигрышную позицию оправдывающихся. Смогут ли они доказать свою правоту, если любая, даже нелепая формулировка, закреплённая в нормативном правовом акте, приобретает железобетонную прочность и вес? Вряд ли.
Ну, и на десерт, странная формулировка п.3.11: «При проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечащий врачебная комиссия осуществляет установленные Порядком № 625н функции». То ли опечатка, то ли так задумано, чтоб никто не догадался, как выполнить данное требование и успешно пройти проверку.
---
Уважаемые коллеги! Требования к организации и проведению экспертизы временной нетрудоспособности часто меняются, и уследить за всеми изменениями сложно. Конечно, лучше иметь надёжный источник сведений обо всех изменениях, а ещё лучше – централизованно и на постоянной основе поддерживаемый в актуальном состоянии пакет локальных документов с бесплатной поддержкой пользователей. И такой продукт существует:
Пакет документов и материалов «Экспертиза временной нетрудоспособности» для медицинских организаций.
---
Специально для ЭкспертЗдравСервис.
Автор: Елена Константиновна Елисеева, г. Рязань.
---
Обсудить в Телеграм
Обсудить вКонтакте
Каталог решений Здрав.Биз.
---
Всегда ваш, Андрей Таевский.