Уважаемые коллеги!
Нормативная правовая база деятельности медицинских организаций, медицинских работников и системы здравоохранения в целом в последнее время претерпевает значительные изменения. Обеспечение качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности очевидно является одним из приоритетных направлений нормотворчества федерального уровня. Выходящие во множестве нормативные правовые акты отражают попытки глубокого регулирования взаимоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи, именно с позиций качества и безопасности. Это неудивительно, ведь любая медицинская деятельность, так или иначе, связана с риском. Один за другим выходят новые приказы Минздрава России и Росздравнадзора, иные подзаконные акты, призванные обеспечить защиту прав граждан на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь.
Наиболее заметными документами Минздрава России, регулирующими вопросы обеспечения качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности, стали приказы от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и от 16 мая 2017 года № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы Росздравнадзора разработал и опубликовал практические рекомендации по организации внутреннего контроля в медицинских организациях для поликлиник и стационаров. Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России отрабатывает с профессиональными медицинскими организациями и размещает на своём сайте – «рубрикаторе» клинические рекомендации в обновлённом формате. Проверочные листы (списки контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения при проведении плановых проверок утверждены приказами Росздравнадзора от 9 ноября 2017 года № 9438, от 20 декабря 2017 года № 10449, от 20 декабря 2017 года № 10450. Здесь приведены только самые важные документы за один лишь год!
Качество медицинской помощи – это проблема не только отечественного здравоохранения. Внимание к вопросам обеспечения качества и безопасности, к управлению качеством – общемировой тренд, определяющий уровень развития здравоохранения во всех странах. Все мировое сообщество бьется над этими вопросами.
Проблемным направлением продолжает оставаться организация внутреннего контроля, поскольку это ключевой этап в системе управления качеством. Росздравнадзор совместно с Министерством здравоохранения уже подготовил изменение в Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по установлению единых требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Фактически Росздравнадзор пытается внедрить в систему здравоохранения тот же подход, что и для производства медицинской продукции, то есть аналог т.н. «надлежащей производственной практики».
Завершающий 2017 год 6-ой номер издания Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения «Вестник Росздравнадзора» (посвященный, кстати, 10-летию издания) имел следующую тему номера: «Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности: от теории к практике». Руководитель Росздравнадзора М.А. Мурашко в интервью в этом номере отметил: «Считаю, что настала пора поставить качество во главу угла деятельности всех без исключения медицинских организаций. И сделать это должны сами медицинские организации. Понятно, что это не может произойти мгновенно, но важно понимать, что те организации, которые сегодня не закладывают в свой стратегический план внедрение интегрированной системы менеджмента качества, завтра окажутся попросту нежизнеспособными».
По сути, методологически медицинская организация рассматривается как самоорганизующаяся система со встроенной системой самоконтроля, направленная на непрерывное развитие.
Но система менеджмента качества (СМК) – это лишь модель управления процессами в организации. На самом деле работа по достижению качества медицинской помощи и обеспечению безопасности медицинской деятельности значительно более емкая и разноплановая. Здесь важны и современные знания, и творчество, и мотивация к применению новых, более эффективных моделей.
Возникшие кризисные явления в российской экономике требуют внедрения новых подходов к организации системы здравоохранения, включая оптимизацию управления финансовыми и кадровыми ресурсами, повышение доступности, безопасности и качества медицинской помощи. В этих условиях повышение эффективности через устранение «узких мест» и внедрение результативной системы управления выступает как необходимость.
Как известно, успех работы любой системы зависит от соблюдения трех базовых критериев стандартизации: структуры, процесса и получения адекватного результата.
Структура в медицинской организации в определённых пределах регламентируется порядками оказания медицинской помощи. Основной процесс, оказание медицинской помощи, регулируется клиническими рекомендациями, позволяющими врачу быстро принимать решения на основе современных достоверных знаний. Кроме того, современная система контроля качества обязательно должна строиться на управлении рисками, включающем в себя пять основных этапов: выявление риска с последующей оценкой его вероятности, выбор методов управления риском, разработка риск-стратегии снижения вероятности риска, ее реализация и, наконец, оценка достигнутых результатов.
В связи с объективной сложностью стоящих перед медицинскими организациями задач, наиболее приемлемым будет гибкий подход, нацеленный на постепенное решение приоритетных проблем медицинской организации. Он должен исходить из требований нормативных документов и опираться на надлежащую практику в области управления качеством и безопасностью, в том числе предложения Росздравнадзора, стандарты серии ISO 9001 и многие другие.
Согласно философии Донабедиана, улучшение деятельности медицинской организации достигается в результате улучшения ее структуры и процессов работы. Это значит, что должностные инструкции всего персонала следует дополнить описанием их функций по обеспечению качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности, а также следует выстроить рабочие процессы таким образом, чтобы при их надлежащем исполнении качество и безопасность были гарантированы или, применительно к медицинской деятельности, обеспечены наилучшим образом.
Для того, чтобы снизить риски, связанные с медицинской деятельностью и максимально обезопасить себя, своих сотрудников и своих пациентов, каждая медицинская организация должна внедрить:
- структуру и процессы для управления качеством медицинской помощи и обеспечения безопасности медицинской деятельности;
- систему внутреннего контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности;
- систему обеспечения прав пациентов согласно Федеральным законам 323-ФЗ и № 326-ФЗ;
- процессный подход к управлению;
- систему управления рисками, нацеленную на достижение International Patient Safety Goals;
- систему управления нежелательными событиями (включая систему фармаконадзора);
- систему мониторинга качества и безопасности медицинской помощи, в т.ч. выполнения медицинских вмешательств на основе выбранных показателей;
- систему мониторинга результативности медицинской помощи, включая мониторинг объективных и субъективных результатов оказания медицинской помощи (мнений пациентов об оказанной им медицинской помощи, т.н. «удовлетворённости»).
Все эти системы внедряются и реализуются как единое целое.
И мировой, и отечественный опыт показывают, что точечные решения проблем редко являются эффективными. В медицинских организациях должна быть выстроена такая система управления всеми процессами, которая бы позволяла минимизировать риски, вовремя обнаруживать узкие места и проводить корректирующие мероприятия.
Любая интегрированная система качества в медицинской организации должна включать в себя систему управления рисками. По сути, речь идет о профилактике нежелательных событий в деятельности медицинских организаций, связанных как с угрозой здоровью и жизни граждан (ошибки в диагностике и лечении основного и сопутствующего заболеваний, предупреждение осложнений и т.д.), так и представляющих угрозу здоровью медицинских работников, связанную с их профессиональной деятельностью (контакты с инфекционными больными, угроза несчастных случаев при оказании помощи больным с психиатрической патологией, пациентам в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и проч.).
Одним из мероприятий внедрения интегрированной системы менеджмента качества является разработка рекомендаций и документированных процедур для каждого процесса и каждой ситуации, в которых существуют риски. Внедрение современной и эффективной системы внутреннего контроля и управления качеством немыслимо без разработки двух типов документов медицинской организации: стандартных операционных процедур и клинических протоколов.
Нормативные документы различного уровня устанавливают критерии и индикаторы, обеспечивающие качество медицинской помощи, отвечая на вопрос, что (и, иногда, когда) нужно делать. Однако они не отвечают на второй вопрос обеспечения качества – как это нужно делать правильно, а также не всегда отвечают на вопросы, когда, где и кто это должен делать. В этом большую помощь окажут стандартные операционные процедуры (СОПы) или стандарты (Standart Work) – документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур или, иными словами, формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований нормативных документов работниками медицинской организации при оказании медицинской помощи.
Для того, чтобы убедиться в необходимости СОПов (стандартных операционных процедур) в любой организации, руководителю достаточно ответить для себя на несколько вопросов:
- В течение рабочего дня сотрудники спрашивают друг у друга: где, что лежит; как работает то или иное оборудование, программа или аппарат; порядок действий при выполнении какой-либо манипуляции.
- В организации допускаются нарушения установленных требований и возникают дефекты при осуществлении основной деятельности (при оказании медицинской помощи, в частности).
- В организации бывают случаи задержек исполнения тех или иных поручений по срокам.
- В организации произошли какие-то изменения: установлено новое оборудование, внедрены новые методы, появились новые сотрудники, установлен новый формат работы и т.д.
- У руководства возникают трудности при распределении и перераспределении полномочий и зон ответственности между сотрудниками.
На необходимость разработки и внедрения СОПов указывает даже один положительный ответ!
Значительно упростит деятельность медицинской организации разработка и внедрение стандартных операционных процедур по следующим приоритетным направлениям (группам процессов):
- СОПы при манипуляциях (как сестринских, так и врачебных);
- СОПы, направленные на обеспечение безопасности обращения в медицинской организации медикаментов и изделий медицинского назначения;
- СОПы, регулирующие организацию и контроль за безопасным и эффективным применением лекарственных препаратов;
- СОПы, направленные на обеспечение эпидемиологической безопасности;
- СОПы, направленные на обеспечение хирургической безопасности и переливания донорской крови и ее компонентов.
Внедрение СОПов в работу медицинской организации имеет и другие преимущества. Рабочий СОП незаменим при обучении нового сотрудника или при необходимости срочно заменить кого-то, а также это прекрасный способ отслеживать любые отклонения от нормы (ошибки, задержки и т.д.).
Для того чтобы СОП действительно был рабочим инструментом, все проблемы, связанные с процессом, по которому есть стандарт, необходимо обсуждать только с документом в руках.
---
Перечень комплектов стандартов операционных процедур (СОПов) для медицинских организаций, разработанных компанией ЭкспертЗдравСервис и представленных в виде продуктов, постепенно расширяется, а их составы регулярно пополняются и обновляются. Полный перечень анонсированных на сегодня СОПов изложен на этой странице.
Немало интересных СОПов находится в завершающей стадии разработки. Нужные Вам комплекты Вы можете выбрать в Каталоге решений Здрав.Биз (раздел «СОПы для медицинских организаций»).
---
---
Всегда ваши, Евгений Князев, Андрей Таевский и ЗдравЭкспертРесурс.