От редактора. Уважаемые коллеги! На очереди у нас с вами ещё одна сложная и местами болезненная тема, обойти вниманием которую никак нельзя. Поясняю по поводу болезненности. Система здравоохранения в нашей стране перегружена отчётностью. Помимо официальной статистики, различными внутриотраслевыми и сторонними структурами собираются самые разные сведения – контроль реализации различных проектов, мониторинги, всевозможные запросы и обязательные уведомления, внесистемный сбор информации, нередко аврального плана «то и это ко вчера», и т.д. Зачастую запрашиваемые сведения предполагают наличие источников, но не имеют в основе систематического сбора первичных данных и установленных методик их обработки. Медицинские организации и медицинские работники, обеспечивая систему первичными данными, принимают на себя основную тяжесть статистических изысков. В режиме непредсказуемой отчётности невозможно наладить регулярную качественную работу с данными, и как бы медицинские организации ни старались создать единую стройную систему информационного взаимодействия внутри себя, меняющиеся условия деятельности раз за разом фрагментируют её и лишают ответственных лиц концептуальной осмысленности производимых ими действий. Как следствие, разработчики медицинских информационных систем (МИС) и автоматизированных систем управления (АСУ) не могут создавать продукты, в полной мере отвечающие управленческим потребностям медицинских организаций. В приоритете у тех и других незыблемо покоится удовлетворение бесконечно и бессвязно меняющихся внешних требований, а до собственных управленческих потребностей дело уже не доходит. В плане развития для организаций это замкнутый круг, вырваться из которого неимоверно трудно. В современном мире отсутствие развития означает прогрессирующее отставание и крах. Одним из обязательных условий выхода организации на траекторию развития является регулярная работа по внутренней систематизации управления. С предлагаемой публикацией стоит ознакомиться, таким образом, несмотря на сложность и болезненность рассматриваемой в ней темы. Приятного чтения! Ваш Андрей Таевский.
Показатели в системе внутреннего контроля и управление качеством деятельности медицинской организации
Авторы: Радомир Бошкович, Евгений Князев
Редактор: Андрей Таевский
Уважаемые коллеги!
При внедрении системы менеджмента качества (СМК) в работающей организации приходится стараться – много изучать и много делать, демонстрировать настойчивость и упорство. На протяжении длительного времени организацией преследуется конкретная цель: добиться соответствия в выбранной системе стандартов, подтверждением чему обычно служит официальное признание – сертификация, премия и т.п. Соответствующим образом ставятся задачи ответственным лицам и коллективу в целом. И вот цель достигнута, сертификат получен. Что дальше? А дальше должно следовать постоянное совершенствование деятельности организации. К сожалению, так происходит далеко не всегда. Более того, некоторые организации после получения сертификата соответствия или премии по качеству как будто впадают в ступор, перестают прилагать усилия и скатываются в формализм, чреватый саморазрушением СМК и рецидивами старых, уже, казалось бы, решённых проблем.
Причины этого явления нужно искать в незрелости культуры организации, формирование которой требует продолжительных целенаправленных усилий, а также в слабой связи целей организации с системой управляемых параметров деятельности, что приводит к потере ориентиров по достижению конкретной цели в виде внешнего – «твёрдого», осязаемого подтверждения соответствия. Собственные цели организации не могут заместить достигнутую и потерявшую актуальность цель тогда, когда показатели не были на них надёжно замкнуты во время реализации проекта. Отсутствие чётких связей в системе управляемых параметров деятельности демотивирует персонал, ведь люди предпочитают осмысленные действия непонятным и бесцельным.
Организации могут применять различные подходы к совершенствованию своей деятельности (рис.1). При этом, обеспечение соблюдения установленных требований, включая контроль исполнения и устранение нарушений, составляет необходимую основу для улучшений деятельности организации. В России и в российском здравоохранении особенно традиционно преобладает ориентация на внешние требования и представление о качестве, как об их формальном выполнении. Всё остальное, будто бы, и не надо. На самом деле, одного контроля совершенно недостаточно для улучшения качества. Качество появляется тогда, когда в нём есть осознанная потребность.
Рис.1. Различные подходы к совершенствованию деятельности организации.
Медицинская деятельность в нашей стране регулируется очень глубоко. Но сколь бы подробными ни были внешние требования, они не могут отражать внутреннюю специфику и особенности труда каждого работника, а также потребности конкретного пациента. Детализация требований, таким образом, не означает их совершенства. В этой связи, нарушения не обязательно означают ухудшение качества. Затраты на устранение несоответствия каким-то требованиям могут превышать «стоимость» самого нарушения – его возможных последствий. Соответственно, устранение такого несоответствия не будет означать улучшения качества деятельности. Т.е., следует различать задачи по обеспечению соблюдения установленных требований и задачи по улучшению качества. При этом, возникают вопросы. Откуда нам может быть известно об улучшениях? Что мы можем улучшить? Как вообще мы определяем область для улучшений?
Как правило, вначале выделяются крупные проблемные области деятельности. В отношении медицинской деятельности это обычно улучшение исходов, повышение экономической эффективности деятельности организации, устойчивое позитивное отношение пациентов к медицинской организации и работников к своему труду в ней, и т.п. Ощущение несовершенства в этих областях может быть выражено в виде отличных от желаемых значений каких-то показателей. Потребность в улучшениях тогда будет выражаться в разнице желаемого и существующего значений того или иного показателя. Подобным образом производится и оценка улучшений (рис.2).
Рис.2. Улучшать можно то, что нужно, и что можно измерить.
Таким образом, для того, чтобы системно улучшать деятельность организации, ей необходимо применить к себе и своей деятельности систему показателей, охватывающую всё то, что имеет практическое значение, может быть измерено и улучшено или исправлено (см.также работу «Проблема измерения и Требования Минздрава по внутреннему контролю» – прим.ред.). Пример комплексного подхода к формированию системы показателей представлен на рис.3.
Рис.3. Пример комплексного подхода к формированию системы показателей.
На схеме прослеживаются основные принципы построения системы показателей. Структура оценочных критериев в её основе иерархична. На верхнем уровне отражается классическая триада качества с декомпозицией до каких-то конкретных измеряемых практически значимых вещей. Очень важны формулировки, они должны быть точными и ясными, а также пояснения, характеризующие тот или иной показатель, его суть, источники сведений и методы оценки. Также на схеме можно заметить отдельный блок с различными источниками требований, и отдельно он размещён неспроста. Суть в том, что различные своды требований интегрируются в систему показателей организации, а не подменяют её. Они принимаются в работу и встраиваются в систему показателей тогда, когда руководством организации принимается решение добиться соответствия в той или иной системе стандартов.
Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 года № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» системы показателей, как таковой, не содержит, т.к. в документе отсутствуют структуры оценочных критериев и методики расчёта показателей. В то же время, приказ обозначает проблемные области, для которых каждая медицинская организация должна разработать какое-то наполнение. Или где-то заимствовать. Например, в Практических рекомендациях Росздравнадзора по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. На рис.4 приведены для примера несколько показателей из различных разделов этого источника, которые, если их отслеживать, могут указывать на определённые проблемы в медицинской организации.
Рис.4. Примеры показателей из Практических рекомендаций Росздравнадзора по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности для стационара.
На основании этих документов медицинская организация может сформировать основное наполнение для своей системы показателей, отобрав приемлемые для себя и дополнив теми показателями, которые ей необходимо контролировать в соответствии с действующими нормативными документами (например, приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»), а также нужными ей для управления качеством. В дальнейшем, конечно, система показателей не раз будет откорректирована и дополнена, но начать можно с этого.
Некоторые показатели, крайне необходимые для управления (к примеру, частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи), контролируются также внешними органами с выходом на предусмотренные законодательством санкции в отношении допустивших нарушения организаций и должностных лиц. Устоявшаяся традиция примата внешнего контроля вынуждает медицинские организации либо вести «двойную бухгалтерию», либо использовать в управлении заведомо искажённые сведения («один пишем, два в уме»). Ничего хорошего в результате подобных мер не может получиться. Важнейшие аспекты деятельности оказываются вне зоны внимания, а второстепенные или те, на которые медицинская организация не может полноценно влиять, выходят на передний план. Немало возникает и других проблем (рис.5).
Рис.5. Некоторые проблемы, связанные с применением показателей.
При использовании показателей следует также иметь в виду, что их «плохие» значения могут указывать на проблемы в той или иной области, но причины этих проблем иногда находятся где-то в другом месте. В качестве примера можно взять такую печально известную проблему, как текучесть кадров. Высокое значение данного показателя не всегда означает несовершенство кадровой политики организации, хотя чаще дело обстоит именно так, а может быть связано с особенностями рынка труда в данном регионе и другими обстоятельствами. Иногда приходится провести развёрнутый анализ причин несоответствия для того, чтобы получить возможность судить хоть с какой-то уверенностью о сути обнаруженной проблемы (см. также серию публикаций «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи»: «Основные положения», «Аналитические модели» и «Справочники» – прим.ред.). Т.е., нужно различать задачи выявления проблем и их анализа. Однако без показателя, способного отразить ту или иную проблему, и его мониторинга, она может и не быть своевременно обнаружена, что ведёт к негативным последствиям.
С другой стороны, мониторинг показателей – это трудоёмкий процесс, и контролировать все аспекты деятельности – сил не хватит. Значит, нужно очень внимательно относиться к отбору показателей. Необходимо чётко понимать, что должна отображать позиция, претендующая на включение в систему показателей, и для чего, кто и где будет брать для расчёта показателя первичные данные, как он должен рассчитываться и как оцениваться, какие решения могут быть приняты по результатам оценки, кто и как будет взаимодействовать в процессе реализации этих решений и т.д. На рис.5 приведены лишь некоторые важные вопросы, которые следует себе задать прежде, чем включить какой-то показатель в систему. Каждый показатель необходимо методически обеспечить.
Рис.6. Примерная схема концептуальной проработки показателя.
Система показателей – это не только некоторая иерархия позиций – по сути, вопросов, имеющих то или иное значение для управления деятельностью организации. Ответы должны попадать туда, где они требуются. Главного врача интересуют ответы на одни вопросы, начмеда – на другие, и т.д. И самое главное, показатели должны быть увязаны с процессами. Что-то может требовать постоянного слежения, а что-то достаточно проверять с какой-то периодичностью; какая-то информация собирается руководителями служб и подразделений, другая добывается посредством внутренних аудитов (см. работу «Об аудитах в системе внутреннего контроля медицинской организации» – прим.ред.).
Здесь, несомненно, должны использоваться возможности автоматизации. Пример интерфейса автоматизированной системы мониторинга показателей, внедрённой в Красноярской краевой клинической больнице, приведён на рис.7. Система не только отображает состояние основных процессов в реальном времени, но и производит аналитическую обработку данных, что повышает их управленческую ценность.
Рис.7. Пример интерфейса автоматизированной системы мониторинга показателей.
Структурированная визуализация текущей ситуации помогает своевременно обращать внимание на появление проблемных областей, быстро реагировать на признаки надвигающегося неблагополучия, принимать оперативные решения и контролировать их исполнение, осуществлять адекватную коррекцию отклонений. Собственно, здесь мы наблюдаем на классический управленческий цикл (рис.8), вне которого проработка показателей и их мониторинг – пустая трата времени.
Рис.8. От мониторинга показателей – к управлению качеством.
Использование показателей и результатов их мониторинга должно приводить к улучшениям в деятельности организации, смысл состоит именно в этом.
---
От редактора. Уважаемые коллеги! Практическое использование информации о состоянии внутренней и внешней среды в управлении качеством – громадная тема. Начать её освоение вы можете на онлайн-семинаре экспертов Радомира Бошковича и Евгения Князева «Использование результатов внутренних аудитов для улучшения качества и безопасности деятельности медицинской организации» 1 июля 2021 года с 10:00 до 13:30 МСК.
---
---
Всегда Ваши, Андрей Таевский и ЭкспертЗдравСервис.