Публикация «Проект безумного качества»: мнение инфекциониста

Проект безумного качества

Валерий Викторович Васильев, д.м.н., профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

 

В комментариях к публикации уважаемого Андрея Борисовича Таевского «Проект безумного качества»* обещал привести пример использования предлагаемых Минздравом «критериев оценки качества медицинской помощи» на практике. Выполняю обещание.

---

* В работе представлены результаты анализа проекта приказа Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Проект), отменяющего и заменяющего приказ Минздрава от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ 520н).

---

Полагаю, что и другие специалисты могут найти, мягко говоря, слабые места в министерском прожекте.

 

Преамбула

Мне довелось участвовать в создании нескольких клинических рекомендаций (далее – КР), размещенных ныне на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки. В своих проектах мы не приводили никаких «моделей пациентов» и «критериев качества медицинской помощи» (во всяком случае, по моей специальности), исходя из того, что каждый пациент уникален по-своему, а западные КР таких пунктов не содержат. Некоторые из КР, находящихся там же, представляют собой совокупность собственно КР и стандартов медицинской помощи, огромны по объему и малоприменимы в повседневной жизни.

Проблема приказов Минздрава, старающихся ввести лечебно-диагностический процесс в прокрустово ложе стандартов медицинской помощи в сочетании с КР, заключается, на мой (частный) взгляд в бесконечном многолетнем упорном стремлении впрячь в одну упряжку «коня и трепетную лань». Причем, в неадекватные сроки, без учета (и, даже, не побоюсь этого выражения, без знания) реальной действительности.

Ниже приведено мое личное мнение по поводу применения проектов некоторых «критериев…» на практике.

 

They are real nowhere men,

Sitting in their nowhere land,

Making all their nowhere plans for nobody.

Doesn't have a point of view

Know not where they’re going to…

(парафраз известной композиции Дж.Леннона и П.МакКартни)

Больная доставлена в приемное отделение инфекционного стационара на 2-е сутки болезни с диагнозом «Острый гастроэнтероколит». Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39, ноющую приступообразную боль преимущественно в нижнем отделе живота, тошноту, кашицеобразный стул (около 10 раз с начала заболевания) в уменьшающемся объеме, без патологических примесей. При осмотре в приемном отделении – без признаков обезвоживания, клиника острого энтероколита средней степени тяжести, без признаков раздражения брюшины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома; гемодинамика стабильная. Предварительный диагноз: Острый гастроэнтероколит средней степени тяжести. Назначены и проведены лабораторные методы диагностики: общие анализы крови и мочи, копрограмма, посевы и ПЦР кала. Назначено терапевтическое лечение в профильном отделении: диета, в/в инфузии кристаллоидов (1 л.), фторхинолон в средней терапевтической дозе; внутрь глюкозо-солевая смесь (до 1,5 л./сут.), полиферментный препарат (при отсутствии рвоты).

На утро – нормализация температуры, рвоты, стула нет. В крови – небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ до 20 мм в час. Фторхинолон в/в отменен, назначен перорально, инфузионная терапия отменена. Дальнейшее наблюдение в стационаре – температура нормальная, рвоты нет, стул 1 раз в сутки, полуоформленный, без примесей. На четвертые сутки получены результаты лабораторных исследований: бакпосевы (три), ПЦР – отрицательно. Клинически – практически здорова. На шестые сутки – в крови нормоцитоз, СОЭ=15 мм в час. Выписана на 7-е сутки с диагнозом Острый гастроэнтероколит неустановленной этиологии (А09) средней степени тяжести.

Цель госпитализации достигнута? Да.

Вовремя? Да.

Какие претензии??? Да, море!

Разбор по пунктам 3.1.5 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях (коды по МКБ-10: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09)» с точки зрения формального соблюдения требований.

Рис.1.  Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях (коды по МКБ-10: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09), пункт 3.1.5 Проекта.

Рис.1.  Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях (коды по МКБ-10: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09), пункт 3.1.5 Проекта.

1.      П. 1. – выполнен.

2.      П. 2. – оценка синдрома дегидратации по шкале Clinical Dehydration Scale – не выполнен.

3.      П. 3 – анализ крови и мочи – выполнен.

4.      П. 4. – оценка гематокрита – не выполнен.

5.      П.п. 5, 6 – бактериология кала, ПЦР – выполнены

6.      П. 7. – микроскопия кала – выполнен

7.      П. 8. – оральная регидратация – выполнен

8.      П. 9. – расчет объема инфузии – не выполнен.

9.      П. 10. – кишечные адсорбенты – не выполнен.

10.    П. 11. – противомикробная терапия – выполнен.

11.  П.12. – нормализация стула к выписке – выполнен.

Из 12 пунктов не выполнены 4. Какое качество? Правильно, «выявлены нарушения при оказании медицинской помощи». Виновен! Наказать! Взыскать! 

Разбор по невыполненным пунктам с практической точки зрения инфекциониста

П. 2. У больного признаков дегидратации – ноль, зачем формально применять CDS?

П.4. Зачем гематокрит (см. чуть выше)?

П.9. Зачем нужен точный расчет объема инфузионной терапии? Принципиально в данном случае в/в инфузия в объёме 1 л. ничего не решала, можно было вообще обойтись без неё. Более того: при Остром гастроэнтероколите на более важное прогностическое значение имеет не дегидратация, а риск инфекционно-токсического шока, при котором расчёт жидкостей совсем другой.

П.10 – не принципиально в лечении данного пациента, особенно, при наличии рвоты.

На практике «невыполненные» пункты нуждаются в выполнении в определённых ситуациях, которые не оговаривает ни Приказ 520н, ни обсуждаемый Проект. Эти ситуации должны быть прописаны в КР, но они (КР) не имеют силы нормативного правового акта. Предложенные критерии – мало обоснованы, мягко говоря. А ведь описанных в примере пациентов – подавляющее большинство в структуре ОКИ!

Рассмотрим «критерии» на некоторых примерах.

П. 3.1.12 Проекта, «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при клещевом вирусном энцефалите (код по МКБ-10: А84)»:

 Рис.2.  Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при клещевом вирусном энцефалите (код по МКБ-10: А84), пункт 3.1.12 Проекта.

Рис.2.  Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при клещевом вирусном энцефалите (код по МКБ-10: А84), пункт 3.1.12 Проекта.

Пункт 5 – яркое свидетельство глубокого непрофессионализма создателей Проекта: речь идет о клещевом вирусном энцефалите, а предлагается «…определение возбудителя в крови и спинномозговой жидкости бактериологическим методом с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам…»!

КР по клещевому вирусному энцефалиту у взрослых (2014 г) в критериях эффективности указывают: «санация ликвора», но не «эрадикация» (как в Проекте), потому, что отрицательная ПЦР, иммуноцитохимия и прочее (крови, ликвора) не является доказательством эрадикации. Еще «веселее» описторхоз («Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при описторхозе (код по МКБ-10: В66.0)», п. 3.1.13 Проекта):

  Рис.3.  3.1.13 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при описторхозе (код по МКБ-10: В66.0), пункт 3.1.13 Проекта.

 Рис.3.  3.1.13 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при описторхозе (код по МКБ-10: В66.0), пункт 3.1.13 Проекта.

 Больной описторхозом – плановый больной! Какое значение для его здоровья имеет первый час осмотра после поступления в стационар? Правильно, никакое.

Какое значение в диагностике описторхоза имеет определение антител? Правильно – чаще нулевое (или гипердиагностика, особенно – в эндемичных районах). Острая фаза описторхоза подозревается (и диагностируется) редко, в хроническую ИФА положительна чуть более чем в 30% случаев. А если в медицинской организации нет необходимых для выполнения предусмотренных данным пунктом Проекта «критериев» (при полном отсутствии реальной клинической потребности) аппаратуры, реагентов, специалистов? Предлагается всем проводить ИФА? Хорошо, сделали и получили: ИФА крови «+», кала «–». Каков диагноз?

Если в кале обнаружены описторхисы – для чего УЗИ? Специалиста потренировать? А если не обнаружены – обнаружат при проведении УЗИ? Впрочем, такое однажды слышал, от клинического ординатора, будущего гастроэнтеролога…

Далее. «Проведена терапия… препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)». Нет противопоказаний, а показания есть? Для спазмолитиков, например? Если больному противопоказаны антигельминтные препараты, какова цель госпитализации? И по какому разделу тогда предполагается оценивать качество?

«Отсутствие яиц описторхиса при выписке»? Хоть бы книжку кто открыл из авторов Проекта! Если пришел пациент, у которого врач предполагает описторхоз, положительная ИФА не является основанием для его госпитализации и антигельминтной терапии. Нужно найти яйца. Если их нет – что собираемся лечить? Антитела? Идти на поводу у пациента? И где тогда критерии «снижение величины антител в крови»?

Возвращаясь к примеру, приведенному в начале публикации. Какому-то «умному» человеку пришло в голову в одну группу свести коды по МКБ-10 A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09. А ничего, что это сальмонеллезы (включая локализованные!), все эшерихиозы, шигеллез, бактериальные пищевые отравления? А ничего, что этиопатогенез этих заболеваний глубоко различен? А как насчет того, что диагностическое значение различных методов исследований различно при этих заболеваниях, исходя из особенностей патогенеза и этиологии? А как насчет того, что терапия бактериальных пищевых отравлений это не терапия гастроинтестинального сальмонеллеза, например?

И вот так «далее по списку»…

Почему критерии именно таковы? Когда их собирались вводить, мы с коллегами обсуждали этот вопрос и пришли к выводу, что в отсутствии доказательной базы этих критериев, единственное, что может спасти практических врачей от волюнтаризма в оценке качества помощи, это включение в критерии тех мероприятий, которые имеют коэффициент применения 1,0 или близкий к нему в стандартах медицинской помощи. Оказалось, что не мы одни такие «умные», это и «повисло» в проектах. Однако, как все мы помним, по стандартам медицинской помощи нельзя лечить Иванова, Петрова и Сидорова! Соответственно, и качество помощи оценивать по стандартам медицинской помощи нецелесообразно…

Идея Минздрава понятна: дать в руки «экспертам» надзорной службы и страховых медицинских организаций мерило, понятное этим экспертам, как правило, весьма далеким от реальных знаний в «экспертируемой» области. Однако, крайними в этой ситуации окажутся врачи, работающие с больным, даже если больной сам не предъявит претензий к качеству помощи (как в приведенном примере). По-хорошему, эксперт, оценивающий качество, сам должен иметь сертификат в данной области и периодически проходить усовершенствование. Об этом уже ранее и намного лучше писал А.Б. Таевский.

В заключение хотел бы сказать следующее: торопливость нужна в определенных ситуациях, к которым явно не относится разработка критериев оценки качества медицинской помощи. На месте Минздрава я бы эти проекты разослал для начала главным специалистам и дал время (не «ответить завтра») на выработку обоснованных рекомендаций и принятие их медицинским сообществом (съездами, конгрессами по специальностям) отдельно от принимаемых КР (структура КР, рекомендуемая ГОСТом и Минздравом – отдельная тема для обсуждения).

---

Автор:  Валерий Викторович Васильев, д.м.н., профессор, СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

Источник материала

Размещено на ресурсе ЭкспертЗдравСервис с разрешения автора.

---

Веб-публикация: ЭкспертЗдравСервис и

Пожалуйста, поделитесь этой полезной информацией с коллегами:

 
 

Нравится